건강보험심사평가원(원장 손명세)은 “지난 3월 24일 요양병원 입원급여 적정성 평가와 관련해 요양병원이 제기한 환류대상통보 처분취소 소송(대법원)에서 최종 승소했다”고 밝혔다.

심사평가원은 약 1100개 요양병원을 대상으로 ‘2013년도(5차) 요양병원 입원급여 적정성 평가’를 실시하고 A요양병원에 대해서는 “평가 결과 구조부문․진료부문에서 모두 하위 20% 이하에 해당한다”는 이유로 환류처분을 했고 이에 A요양병원은 행정소송을 제기했다.

환류처분은 요양병원 입원급여 적정성 평가 결과가 구조부문․진료부문 모두 하위 20% 이하에 해당하는 요양병원에 대해 ‘의사나 간호인력 확보에 따른 입원료 가산’ 및 ‘물리치료사 등 필요 인력 확보에 따른 별도 보상’에서 제외하는 처분을 의미한다. ‘건강보험 행위 급여․비급여 목록표 및 급여 상대가치점수(보건복지부 고시)’ 제3부 제4호 아목에서 규정하고 있다.

A요양병원은 ▲의견제출 기간 및 이유 제시의 부족 ▲가감지급금액 범위 위반(가감지급기준 고시 제11조제1항) ▲지역별 특성을 고려하지 않은 평가군 분류(가감지급기준 고시 제3조제1호) ▲구조부문 조사방식의 위법성을 근거로 환류처분의 위법성을 주장했다.

하지만 1심, 2심 법원은 ▲처분 전 의견제출 기간(15일)을 충분히 부여하고 환류처분의 근거와 이유를 충분히 제시했을 뿐만 아니라 실제 원고는 아무런 장애없이 의견을 제출했다는 점 ▲환류통보와 가감지급은 처분의 근거 규정·성격 및 대상·내용이 달라 서로 별개의 처분이므로 환류처분에는 가감지급처분 관련 규정(가감지급기준 고시 제11조)이 적용되지 않는다는 점 ▲요양병원은 소재 지역별 또는 진료 형태별로 요양급여의 제공여건에 차이가 없다는 점 ▲피고가 피고의 재량권의 범위 내에서 조사방식을 채택한 이상 허위자료 제출의 유혹이 있을 수 있다는 가능성만으로 조사방식이 위법하다고 볼 수 없다는 점에서 원고의 주장을 일축했다.
 
심사평가원 변창석 법무지원단장은 “이번 대법원 판결은 원심판단이 타당했음을 인정하고 2013년도(5차) 요양병원 적정성 평가가 대상 선정, 방법 및 절차에 아무런 법적 하자가 없음을 최종적으로 확인해 준 것”이라며 “과거 요양병원 적정성 평가 사업 초기에 드러난 절차․방법상의 문제점을 보완하기 위해 제도를 정비하는 등 본 사업을 정상화시키기 위해 노력해온 심사평가원의 제도·업무 개선 노력을 사법부로부터 인정받았다는데 큰 의미가 있으며 다른 요양급여 적정성 평가 사업에도 긍정적 영향을 미칠 것으로 보인다”고 밝혔다.